지난 글에서는 실손의료보험에서 급여부분의 보장제외 항목은 뭐가 있는지 알아봤다.
이번글은 비급여부분에 있어서 보장이 안되는 경우들을 모아봤다.
비급여 항목에서의 보장제외 사항
실손보험의 경우 급여와 비급여로 나눠지고, 기본적으로는 급여는 보장이 안되지만 특약에 가입하는경우에는 비급여도 보장받을 수 있게 된다.
그러나 비급여부분에 특약을 했어도 미용목적이거나, 예방차원의 목적 등은 보험금이 나오지 않는데, 어떤것들이 있는지 알아보았다.
이렇게 보상하지 않는 사항들이 표준약관에 나와 있지만 내용확인이 약간 어렵기 때문에 보기 좋고 이해하기 쉽게 아래에 정리해 보았다.
비급여의 경우 상해비급여, 질병비급여, 3대 비급여 이렇게 3가지로 나누어져 있으니 참고하자.
공통부분
| 항목 | 내용 요약 |
|---|---|
| 경미한 질환 | 단순 피로, 권태, 주근깨, 다모증, 탈모증, 점, 백모증 등 일상생활에 지장 없는 질환 |
| 생식 관련 장애 | 불감증, 발기부전, 불임증 등 생식기 관련 장애 |
| 단순 코골이 | 수면무호흡증이 아닌 경우 (G47.3 제외) |
| 단순포경수술 | 치료 목적이 아닌 경우 |
| 단순 안과질환 | 경미한 결막염 등 일상생활에 지장 없는 안과 질환 |
| 신체 외모개선 목적 치료 | 쌍꺼풀 수술, 성형수술, 유방확대, 주름제거 등 미용목적 수술 |
| 안과 외모개선 수술 | 사시교정, 안와격리증 교정 등 외모개선 목적인 경우 |
| 치과 교정 | 외모개선 목적인 치아 교정 |
| 외모개선 목적 수술 | 안면교정술, 다리정맥류 제거술 등 |
| 성장촉진 치료 | 질병치료 목적이 아닌 단순 키성장 치료 |
| 시력개선 목적 수술 | 안경, 콘택트렌즈 대체용 수술 (국민건강보험 대상 아님) |
| 예방 목적 건강검진 | 본인 희망에 의한 건강검진 (단, 검사결과 이상 시 추가 비용은 보장) |
| 예방접종 | 예방목적 예방접종 (단, 치료목적 예방주사 제외) |
| 그 외 예방 목적 의료행위 | 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 예방 치료 |
상해비급여에서 제외되는 항목
| 항목 | 내용 요약 |
|---|---|
| 고의적 자해·자살 시도 | 본인의 고의적 자해나 자살 시도 시 보상 제외 (심신상실 상태는 예외 가능) |
| 타인의 고의행위 | 보험수익자 또는 계약자가 고의로 해친 경우 |
| 임신·출산 관련 | 임신, 출산, 제왕절개, 산후기 입원 또는 통원 (단, 상해로 인한 입원은 보상 가능) |
| 전쟁·폭동·내란 | 외국의 무력행사, 전쟁, 내란, 사변, 폭동 등으로 인한 상해 |
| 자의 입원·통원 | 의사의 지시 없이 정당한 사유 없이 입·통원한 경우 발생한 비용 |
| 업무 외 활동 중 상해 | 전문등반, 스카이다이빙, 패러글라이딩 등 전문 스포츠 및 위험 활동 중 상해 |
| 모터스포츠·경기 중 사고 | 오토바이/자동차 경기, 시험, 행사, 시운전 중 사고는 제외 (공용도로 시운전은 예외) |
| 선박 직무 중 사고 | 선박에 직무상 탑승하여 발생한 상해 |
| 치과 치료 | 단, 안면부 골절 관련 치료는 예외로 보장 가능 |
| 한방치료 | 원칙적으로 제외 (단, ‘의사의’ 의료행위에 해당하면 보장 가능) |
| 특정 약제 비용 | 약사법상 허가사항 외 약제 사용, 요양급여 기준 미달 약제 사용 등 |
| 건강보조약 투약 | 비타민, 영양제, 보신약 등 질병과 무관한 건강목적 사용 시 |
| 호르몬·비의약품 | 보신용 투약, 의약외품 관련 소요 비용은 제외 |
| 의료기기 및 보조기 | 안경, 의안, 의치, 보조기구, 콘택트렌즈 등 구입·대체비용 |
| 부가비용 | TV, 전화, 증명료, 간병비, 검사비 등 일상생활 비용 |
| 자동차·산재 보험 중복 | 해당 보험으로 보상 가능한 항목은 이중청구 불가 |
| 건강보험 환급 항목 | 본인부담금 중 환급 가능한 비용은 제외 |
| 응급의료관리료 (자가 이용) | 자의로 응급실 방문 시 발생한 관리료 |
| 해외병원 진료 | ‘의료법’ 제42조에 의한 국내 요양기관이 아닌 외국의 진료는 제외 |
| 권역응급의료센터 | 응급환자가 아닌경우, 상급의료기관에서 발생한 응급의료관리료 |
질병비급여에서 제외되는 항목
| 항목 | 내용 요약 |
|---|---|
| 고의적 자해·자살 시도 | 고의로 자해하거나 자살 시도한 경우. 단, 심신상실 등 예외 상황은 보장 가능 |
| 타인의 고의행위 | 보험수익자나 계약자의 고의로 인한 상해는 보상 제외 |
| 자의적 입·통원 | 의사의 지시 없이 본인 의사로 입원·통원하여 발생한 의료비 |
| 정신 및 행동장애 | F04~F99 (정신과 질환 코드) 관련 의료비는 제외 |
| 여성 생식기 비정상 장애 | 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 질환 (N96~N98) 제외 |
| 임신·출산 관련 질환 | 임신, 출산, 산후기 입원 및 관련 통원 질병 (O00~O99) 제외 |
| 선천성 뇌질환 | 선천적 뇌질환 (Q00~Q04)으로 인한 의료비 제외 |
| 비만 치료 | 비만(E66) 관련 의료비는 제외 |
| 요실금 치료 | 요실금(N39.3, N39.4, R32) 관련 의료비는 제외 |
| 직장 또는 항문 질환 | 치질 등 항문질환(K60~K62, K64) 치료비는 제외 |
| 치과 치료 및 한방치료 | 치아질환(K00~K08), 한방치료는 원칙적으로 제외 (단, ‘의사의’ 의료행위는 예외) |
| 비급여 약제비 | 약사법 기준을 벗어난 비급여 약제 사용은 제외 |
| 호르몬·건강보조제 투약 | 보신용 투약 및 의약외품 등 건강보조 목적 투약은 보상 제외 |
| 의료보조기 및 소모품 | 의치, 콘택트렌즈, 팔걸이, 목발 등 보조기 구입·대체 비용 제외 |
| 부가비용 | TV시청료, 전화료, 증명서 발급료, 간병비 등은 제외 |
| 산재보험·자동차보험 보상항목 | 산재/자동차보험에서 보장되는 경우 이중청구 금지 |
| HIV 감염 치료 | HIV 감염 치료는 제외. 단, 진료기록으로 객관적 확인 시 보장 가능 |
| 해외병원 진료 | 국내 의료기관이 아닌 외국 의료기관에서 발생한 의료비는 제외 |
| 비응급 응급실 이용 | 권역응급의료센터 이용 기준에 부합하지 않는 경우 응급관리료 제외 |
3대비급여에서 제외되는 항목
| 항목 | 내용 요약 |
|---|---|
| 고의적 자해·자살 시도 | 고의로 자해하거나 자살 시도한 경우. 단, 심신상실 예외 인정 가능 |
| 타인의 고의행위 | 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인한 경우 |
| 전쟁·내란·폭동 등 | 외국의 무력행사, 전쟁, 내란, 폭동 등으로 인한 경우 |
| 자의적 입·통원 | 의사의 지시 없이 자의적으로 입·통원하여 발생한 의료비 |
| 위험활동 중 상해 | 전문등반, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 패러글라이딩 등 위험 스포츠 |
| 자동차·오토바이 경기 | 경주, 시합, 시운전 중 사고로 인한 상해 (공용도로 제외) |
| 선박 직무 중 사고 | 선박 탑승 직무 수행 중 발생한 사고 |
| 특정 질병군 제외 | 정신장애(F04F99), 습관성 유산(N96N98), 임신·출산(O00O99), 선천성 뇌질환(Q00Q04), 비만(E66), 요실금(N39.3 등), 항문질환(K60~K62, K64) |
| 치과 및 한방 치료 | 치과(K00~K08), 한방치료는 제외 (일부 예외 있음) |
| 비급여 약제 사용 | 약사법 기준 미달 또는 별도 승인을 받지 않은 약제 사용 |
| 건강보조 목적 투약 | 영양제, 비타민제, 보신약 등 건강보조 목적 투약 제외 |
| 의료보조기 및 소모품 | 의치, 콘택트렌즈, 보조기, 목발 등 구입·대체 비용 제외 |
| 부가비용 | TV시청료, 전화료, 증명서 발급료, 간병비 등 제외 |
| 산재·자동차보험 보상항목 | 해당 보험에서 보장되는 치료비는 이중청구 불가 |
| HIV 감염 치료 | HIV 감염 치료는 제외. 단, 진료기록으로 객관적 확인 시 보장 가능 |
| 해외 병원 진료 | 국내 요양기관이 아닌 해외 병원 진료는 제외 |
| 비응급 응급실 이용 | 권역응급의료센터 요건을 충족하지 않는 응급실 이용 시 제외 |
이렇게 나뉘어져 있는데, 여기에 해당된다면 비급여 특약에 들었더라도 보장이안된다는것을 알아두면 좋을 것 같다.
더 궁금한것들이 있다면 위 링크를 참고해보자.
